問診フォーム

男性女性

婦人科：月曜・火曜の午前のみ
内視鏡：金曜の午前のみ
内科：月曜から金曜の午前・午後
皮膚科：月曜から金曜の午前・午後

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—以下から選択してください—今日（来院日 当日）昨日（来院日 前日）２、３日前１週間前それより前（１週間以上前）

どのような症状ですか？（複数回答可）
熱があるのどが痛い鼻水・鼻づまりせき痰（たん）息苦しい頭痛めまい吐き気腹痛じんましんが出る食欲がない下痢便秘胸痛動悸血圧が高いその他

その他の症状の場合は、ご記入ください。

お薬、注射、食べ物などのアレルギーはありますか？
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「はい」にチェックをされた方のみ、お薬名や食べ物をご記入ください。

今までにかかった主な病気やケガについて教えてください。(例　2015年 脳梗塞)

ご家族の中で以下の病気をお持ちの方がいたらご記入ください。（複数回答可）（例　☑糖尿病（父　母　祖母））
糖尿病高血圧心臓病高脂血症脳卒中がん

現在妊娠中または妊娠している可能性はありますか？※女性の方のみ
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現在授乳中ですか？※女性の方のみ
—以下から選択してください—はいいいえ

他に気になることや、ご要望がありましたらご記入ください。